ANSØGNING OM YDERNUMMER VEJLEDNING TIL UDFYLDELSE AF TILMELDINGSSKEMA Alle felter i ” Tilladelse ønskes til at praktisere for regionen ” udfyldes med ansøgers pri- vate oplysninger Sæt X i ” Nyetablering ” Alle felter i ” Praksisoplysninger for den nye klinikin- dehaver ” udfyldes med klinikkens oplysninger Sæt X her, hvis klinikken har værksted Når du har printet ” Tilmeldingsskemaet ” ud, udfyldes dette felt med dato og din underskrift Danske Fodterapeuter info@fodterapeut.dk Svend Aukens Plads 11, 2. sal 2300 København S Petra Pedersen Testgrusgraven 3, 3. th 3400 Hillerød X privat@emailadr.dk 020160 - 9996 12345678 X Klinik for Fodterapi v/Petra Pedersen Testpark Allé 48 3400 Hillerød klinik@emailadr.dk X X X 23456789 1.8.2021 12345678 Petra Pedersen 3.10.2022 Vælg virksomhedsform X af om klinikken tilbyder hjemmebehandling Her skrives opstartsdato for brug af ydernummeret Ansøgers CVR - nummer Angiv her, om der er handi- capegnet adgang og toilet iføl- ge overenskomsten
Download PDF fil